医療利用管理とは
利用管理 (UM) とは、患者に提供される治療、医療行為、処置、施設の効率性、妥当性、医療上の必要性を個々の状況に応じて評価するプロセスです。このプロセスは、医師ではなく医療行為の購入者 (すなわち保険会社) によって、または医療行為の購入者の代わりに実行されます。病院、医療スタッフ、保険会社、患者はすべて UM の影響を受けます。
利用管理によって評価される医療行為には (通常は年間、患者 1,000 人あたりで追跡)、以下が含まれます。
- 入院
- 入院日数
- 高度看護施設 (SNF) への入院
- SNF の入院日数
- 往診
- 緊急治療室での受診
- 外来受診
その他の指標 (通常は月間または年間の患者数によって追跡) には、かかりつけ医の受診、専門医の紹介、高額な画像診断 (MRI、PET など)、1 回の受診費用が含まれます。
利用管理の種類
UM には、見込みレビュー、同時レビュー、振り返りレビューという 3 種類のレビューがあります。この構造は、20 世紀後半にアヴェディス・ドナベディアン (Avedis Donabedian) 氏によって開発された医療の質を評価するドナベディアンモデルと類似しています。レビューの種類によって、プロセスに与える影響は異なる可能性があります。
- 見込みレビュー: 治療の前または開始時に個々の状況に応じて行われるこのレビューは、不要な医療行為を排除するように設計されています。選択された治療は不確定なものと見なされ、後で変更される可能性があります。
- 同時レビュー: この種類のレビューは治療を通して行われ、患者の回復状況とリソース消費を追跡します。追跡によって、進行中の治療が中止される場合があります。
- 振り返りレビュー: 治療後に実施されるこのレビューでは、今後の患者にデータを提供する目的で、治療の妥当性と効果を評価します。
それでは、各種類のレビューを詳しく見ていきましょう。
見込みレビュー
見込みレビューとは、患者の症例と提案された治療法を分析するものです。主な目的は、不要な治療、効果がない治療、または重複する治療を排除することです。見込みレビューは、型どおりの、および緊急の専門医紹介時に使用されますが、緊急治療室での治療には使用されません。レビューは、施設に入室する前に行うことも、後に行うこともできますが、常に治療開始前に行われます。場合によっては、医師の指示が覆されることがあり、その結果、医療スタッフや患者の怒りを招く可能性があります。
見込みレビューは、許可前レビュー、入院許可前レビュー、入院許可レビュー、医療行為許可前レビュー、処置前レビューとも呼ばれます。
同時レビュー
同時レビューは、治療の進行中に行われ、通常は入院してから 24 〜 72 時間以内に開始されます。リソースの利用と患者の回復状況を追跡し、治療終了後の補償の拒否を減らすことに重点が置かれます。このレビューには以下が含まれます。
- 治療の調整: 複数の医療提供者や専門家が患者に治療を提供する際にその提供を同期させます。
- 退院計画: 患者が退院するにはどのようなニーズやマイルストーンを満たす必要があるかを決定します。
- 治療の移行: 患者があるレベルの治療から別のレベルの治療に移行するタイミング (ICU から標準的治療への移行など) を決定します。
同時レビューを行っている間に、すでに進行中の医療行為や治療が中止される場合があり、レビュー担当者が、治療を継続中の患者に代替治療を探したり、医師の希望よりも早く退院計画の手順を開始しようとしたりする場合もあります。このような行為は、保険会社、治療を行っている医師、患者の間の対立を引き起こす可能性があります。
同時レビューは、継続入院レビューや入院レビューとも呼ばれます。
振り返りレビュー
振り返りレビューは、通常は治療が終了した後に行われます。治療の妥当性、効果、タイミング、および治療が提供された環境を評価することが目的です。
振り返りレビューの目標は、どのような治療法が最適かを見極め、その治療法を今後似たような患者に使用できるようにすることです。このレビューにより、レビュー担当者は問題点や成功点を見つけ出し、そのデータを医療提供者に送り返すことができます。またこのデータは、教育や、保険会社と病院との契約交渉において使用することもできます。
立証された治療法が使用されず、請求が拒否されると、医療提供者が金銭的負担を負います。このプロセスは、支払いが正確であることや、請求を拒否すべきかどうかを確認することも目指しています。拒否に異議申し立てがされた場合、または意義申し立てに対応する目的で、レビューをやり直すことができます。
振り返りレビューは、治療後ではなく、治療の重大な局面で使用することもでき、その結果、患者の治療が前の時点に戻ることもあります。その患者に効果がなかった場合や診断が変更された場合、あるいは一連の異なる UM 基準が適用された場合 (患者の保険会社の補償範囲が変更された場合など) に、このような変更が発生します。
利用管理が重要な理由
利用管理は 1970 年代に始まりましたが、普及したのは、医療費が過去数十年と比較して大幅に上昇し始めた 1980 年代でした。保険会社と雇用主はコストを管理する方法を模索していました。そして UM の重要な目標の 1 つは、コストを削減することです。
利用管理では、治療中と治療後の両方で、各患者の治療の効果を考察します。この分析は、患者の治療を改善し、住民の健康全般を増進させるという UM の 2 番目と 3 番目の目標に寄与します。
治療の見直しは、請求の拒否を減らすという利用管理の最終的な目標にも寄与します。振り返りレビューで収集したデータを使用することで、治療の効果を評価できます。医療提供者がこれらの治療法を使用すると、保険会社がその治療を承認する可能性が高くなります。
患者、医療提供者、保険会社にとって利用管理が重要であるその他の理由は以下のとおりです。
- 米国では、医療保険は主に雇用主によって提供されます。医療費の増加は、このような福利厚生を提供する企業の収益性と競争力に影響を与えます。民間部門が (雇用主であれ、個人であれ)、65 歳未満のほとんどの人の医療費を支払います。効果的な治療によって、病人や負傷した人は生産活動に戻ることができ、コスト削減も促進されます。
- 自家保険を導入している企業は、従業員とその扶養家族の医療費の財務的リスクを引き受けます。利用管理は、ある人の健康上の問題が他の人が利用できるリソースに悪影響を及ぼすのを防ぐのに役立ちます。
- 利用管理プログラムの実施に伴うコストは、削減できるコストと比較するとわずかです。
- 新しい治療法や試験的な治療法の効果が評価され、既存の治療法よりも優れている、または安い場合、その治療法は利用しやすくなります。
- 不要な治療や悪影響のある治療を発見して中止することができます。
- 人々の平均年齢は上昇しており、効果的な治療の需要も高まっています。
簡潔に言うと、利用管理とは、「患者が適切なタイミングで、適切な期間、正当な値段で提供される効果的な治療を受けることを保証する」ようなものです。
利用管理のメリット
適切に実施されている利用管理プログラムは、患者、医療提供者、保険会社など、すべての関係者にメリットがあります。それぞれのメリットは次のとおりです。
- 患者: より少ない費用で、より効果的な治療を受けることができ、請求拒否も減らすことができます。
- 医療提供者: 請求拒否の減少、コスト削減、より効果的な治療、データの向上、リソースの配置の改善を実現できます。
- 保険会社: コスト削減とデータの向上を実現し、新しい治療法やプロトコルの効果を評価できます。
利用管理が請求拒否を減らす仕組み
利用管理では、治療は事前対応的 (見込みレビュー中) に、または進行中 (同時レビュー中) に評価されて承認されるため、請求を拒否する理由が少なくなります。
たとえば、かかりつけ医が患者に、診断結果に基づき手術 (および外科医の紹介) が必要であることを伝えると、患者は雇用主の保険会社に連絡します。保険会社は外科医に連絡し、次の選択肢について話し合います。
- 入院手術と外来手術のどちらにするかを話し合う中で、入院手術の方が合併症が少ないことがわかるため、入院手術を選択します。
- 手術前の検査を外来で行うことができると判断します。
- これらの結論に基づいて、手術後の予想回復期間と退院予定日を決定します。
このような会話を事前に行うことで、治療が拒否される可能性が低くなります。
利用管理が治療を改善する仕組み
出来高払い制の医療モデルでは、患者は不要で非効率な治療を受けるでしょう。利用管理の振り返りプロセスでは、治療の結果を調べ、他の治療法と比較します。次に、このプロセスで収集されたデータを評価し、今後、同様の状況の患者に調査結果を適用します。
ここで、利用管理がどのように治療を改善するかを示すもう 1 つの例を紹介します。ある病院が、心臓発作の患者を緊急治療室で治療し、状態が安定した後に入院させました。病院は患者の保険会社に連絡し、治療の選択肢と最適な入院期間について話し合いました。保険会社は定期的に経過報告を確認しました。医師は、最初の治療計画が期待されていた成果を上げていないため、似た患者に有望であることが示されている別の治療法に変更すると言いました。
保険会社と医師は協力して経過を評価したため、より良い成果をもたす可能性のある治療法を見つけることができました。
利用管理がコストを抑える仕組み
医師が新しい治療を試みると、その治療の有効性が既存の選択肢と比較して評価されます。成果を上げている治療法は今後は補償範囲となり、成果を上げていない治療法は今後も補償範囲外となります。利用管理プログラムの実施に伴うコストは、削減できるコストと比較するとわずかです。
さらに、保険会社が以下を行うことで、コスト削減の目標にも寄与する可能性があります。
- より安価な治療を提供する医師へのインセンティブ
- 効果的な治療の基準と実践に関する医師への教育とフィードバック
- 高額な医療行為や専門医を避けた患者紹介を管理するための監視
- 患者の教育
- より安価な治療を選択する患者や医療提供者に報酬を与える特典の考案
- コスト抑制の実績がある医療提供者との契約
医師は、医療制度の中心的な役割を担うのは治療を行っている医師であることを利用管理が認識すべきと考えています。しかし、保険会社は、支払者である自身が最大の発言権を持つべきと考えています。医師の監視 (Physician gatekeeping) とは、患者に専門医に紹介したり、治療を提供したりするタイミングの選択において大きな役割を担う保険会社のプロセスを説明した用語です。2002 年の論文『Utilization Management: Issues, Effects, and Future Prospects (原題)』の中で、トマス・M・ウィカイザー (Thomas M. Wickizer) 氏とダニエル・レスラー (Daniel Lessler) 氏は、「医師は、利用管理が臨床の自律性を制限し、耐え難い管理上の負担の原因となっていることを理由に、利用管理を率直に批判している。」と記しています。
利用管理の課題
他のプロセスと同様に、利用管理は完璧ではありません。患者と医療従事者のどちらにも、抵抗や怒りを生み出す可能性がある次のような問題が存在します。
- 治療後のレビューで補償が拒否された場合、治療費が患者にのしかかる可能性があります。
- 患者は、保険会社の治療指針に従わないと、治療費を負担しなければならない場合があります。
- 補償が拒否された場合、または試験的な治療法が許可されない場合、患者が訴える可能性があります。
- 治療を提供する際に、医師が保険会社の必須の治療指針を常に第一の考慮事項と考えているとは限りません。
- 同時レビューや見込みレビューが、かかりつけ医の希望を覆す可能性があります。
- 補償が拒否されるほど、レビューの数が増加します。
- 保険会社が求めるプロセスのステップは、医療従事者にお役所仕事や不要な仕事と見なされる可能性があります。
- 医師が振り返りレビューの結果を歓迎しない場合があります。
- UM を導入しても、治療費は依然として高いため、効果がないと見なされる場合があります。
- 保険会社の不対応や不払い (事実上の拒否と呼ばれることもあります) があります。
- 検査の中には、患者の診断に関する不確実性を減らすものもあるかもしれませんが、治療が効果的かどうかを判断するのに役立つ追加情報は提供しません。医師はこれらの検査を重要と見なすかもしれませんが、保険会社の見解は同じでない場合があります。
- 保険会社の数と利用可能な保険によって、治療費が変動する可能性があります。
- ベストプラクティスと最も費用対効果の高い治療法が異なる場合があり、その結果、医師と保険会社の対立が生まれることがあります。
- このプロセスは医療スタッフへの負担が大きく、医療スタッフが患者と過ごす時間が減る可能性があります。
- 医師や患者は、レビュー基準を知らされないことが多いため、補償が拒否された理由が分からない場合があります。
- UM には、かつて考えられていたほど大きな効果はないかもしれません。同じ 2002 年の論文で、ウィカイザー (Wickizer) 氏とレスラー (Lessler) 氏は、「利用とコストの減少が示された調査もあれば、ほとんど効果が認められなかった調査もあり、UM の評価はさまざまな結果を生成している」ことを明らかにしました。
補償の拒否を減らすことは、利用管理の重要な目標の 1 つですが、完全になくなるわけではありません。保険会社が補償を拒否する理由は無数にあります。以下はその例です。
- 契約の免責事項の場合 (医療行為が補償対象外である、保険会社のネットワーク外の施設で医療行為が実施されたなど)。
- 立証されていない治療や研究段階の治療が提供された場合。(ただし、治療は絶えず評価されているため、今日拒否された治療が今後補償対象になる可能性はあります。)
- 医療上、治療の必要性がない場合。
- 情報が不足している、不完全であるなど、文書に技術的な誤りがある場合。
利用管理のプロセスフロー
UM のプロセスは複雑です。医療機関の場所やパートナー、医療機関が何を重視するかによって要件が異なります。汎用的に適用されるプロセスフローを作成することは不可能ですが、まずは以下に示す見込みレビュー、同時レビュー、振り返りレビューの各ステップに従ってください。
利用管理のステップ
このセクションでは、見込みレビュー、同時レビュー、振り返りレビューで発生する基本的なステップを学びます。すべてのステップがすべての患者に対して発生するわけではありません (たとえば、心臓発作の患者が緊急治療室で治療を受ける場合は、見込みレビューのステップがない可能性が非常に高いでしょう)。治療の拒否に異議申し立てをする場合は、これらのステップの一部を繰り返す必要があるかもしれません。
見込みレビュー
- 患者の補償範囲と、提案された治療の適格性を確認します。
- 患者の臨床情報を収集して、必要な治療のレベルと、提案された治療が医療上必要かどうかを判断します。
- 基準を満たしている場合は治療を承認します。満たしていない場合は拒否します。
- 拒否された場合、医師は異議申し立てをすることができます。
同時レビュー
- 患者の回復状況、予後、治療費、リソースの使用状況を引き続き収集します。
- 保険会社はデータを確認します。
- 治療の継続を承認するか、治療の変更を要求します。
- 変更が要求された場合、医師は異議申し立てをすることができます。
振り返りレビュー
- 保険会社は患者の記録を確認します。
- その結果に基づいて、保険会社は補償対象の治療の基準を更新する場合があります。
- この時点で補償が拒否される場合もあります。
- 拒否された場合、医師または患者は異議申し立てをすることができます。
利用管理プログラムの導入
医療提供者が UM プログラムを導入するには、多くの時間と労力が必要です。院内でプログラムを開発することもできますが、URAC や全米品質保証委員会 (NCQA) などのベンダーが提供しているリソースや支援、McKesson の InterQual 基準や MCG といった便利なテンプレートや周知のフレームワークが数多く存在します。
次の質問は、適切に動作し、確実に目標を達成する UM プログラムの導入を導くのに役立ちます。
- 利用管理プログラムは、どのように不要な利用を制限し、コストを削減するのでしょうか？
- 患者の治療を決定するプロセスに外部の第三者が参加することによる潜在的な結果 (プラスの結果とマイナスの結果) は何ですか？
- 現在のプロセスは、利用管理の組織や購入者に各自の行動の責任を課していますか、それとも新しい監視形態が必要ですか？
- 医療提供者と患者にはどのような責任がありますか？
- ケースマネージャーとケアマネージャーは UM 委員会でどのような責任と権限がありますか？
- 患者とスタッフに UM の価値をどのように教育しますか？
UM プログラムは、該当する州と連邦のすべての保険指針と要件 (California Regional Healthcare Cost & Quality Atlas、ERISA、Medicare Access and CHIP Reauthorization Act、HIPAA など)、医療制度の要件、第三者の支払者 (Inpatient Prospective Payment System など) を含む支払者の要件を満たす必要があります。また、各専門医師会の指針も検討する必要があるかもしれません。
Centers for Medicare and Medicaid Services (メディケア メディケイド サービス センター: CMS) から支払い受ける病院は、病院とその医療スタッフが提供した医療行為のレビューを提供する制度を導入する必要があります。
利用管理プログラムは試験的に実施できますが、プロセスの変更、医療記録の保存方法の変更、新しい役割の作成が必要になる可能性があるため、試験的な実施は理にかなっていないかもしれません。
また、UM は包括的でなければなりません。一次医療、薬学、先進医療、救急サービス、メンタルヘルス、精神医学や薬物乱用、外科のほか、関連するあらゆる専門分野を含める必要があります。最適なデータを提供するために、すべての症例で毎日利用管理を実施し、重要なすべてのステップを文書化します。
文書には、バイタルサイン、診断、治療計画案などの基本情報が必要です。一方で、提案されたより低いレベルの代替治療案 (外来治療など) や、その治療が適切でなかった理由など、より詳細なデータも必要です。
UM のコンポーネントと手法
利用管理は、多くの変動要素を持つ複雑なプロセスです。次のことに留意してください。
- 患者の医療情報のプライバシーと機密性を確保します。
- 内部の品質改善プロセスと監査には臨床情報が必要なため、データ共有を設定する必要があります。
- 治療の決定は、適時にレビューし、伝達する必要があるため、タスクを委任し、管理可能な責任分担表を作成します。
- 入院、長期入院、専門医療行為の医療上の必要性を正当化します。
- フィードバックプロセスを作成して、臨床基準の効果とプロセスの満足度を評価します。
- 保険会社が治療を拒否した場合、その内容を整理して患者と協力するレビュー委員会があれば、対応 (異議申し立てをするか、受け入れて別の治療法を見つけるかどうかの判断) が迅速になります。
- 拒否決定に異議申し立てをする場合は、異議申し立てを裏付けるデータの収集が可能なプログラムを導入する必要があります。
- ICD-10 は、症状や病気を分類するために使用されるコードのリストです。このリストは国際的に使用されるため、UM の一環として使用することでコミュニケーションに役立ちます。
- Merit-Based Incentive Payments System (MIPS) と Alternative Payment Models (APM) をプログラムに組み込みます。
- 臨床文書が提案された治療法を確実に支援するよう積極的に取り組みます。
- プロセスはエビデンスに基づく必要があるため、データ収集と検証ツールが必要です。
- 外部監査に備えます。
- 支払者と保険会社が適時にデータを共有できるようにします。
- リスクの高い患者とそのプロセスへの影響を特定するためのツールを組み込みます。
- 効果的な利用管理には教育が不可欠であるため、患者やスタッフのためのプログラムを設置します。
- 臨床症例レビューの管理リクエストを含めます。
- チームを組んで行う治療は、UM でうまく管理できます。かかりつけ医は、最高レベルで働くチームを先導し、対面での受診中とその前後において患者とのコミュニケーションを図り、足りない治療、必要な予防策、クリニカルパスを特定するシステムを導入し、プロセスの改善に対応するよう努め、システムレベルの傾向を探す必要があります。
コストの高いケース管理
補償する医療費の大部分を少数の患者や受給者が生成する高額治療費の症例は、保険会社にとって頭痛の種となる可能性があります。1 ～ 7% の患者が 30 ～ 60% の医療費を占めていると推定されています。 利用管理のケースマネージャーは、他の重要な目標よりも、コストの削減に主に重点を置いています。
このような症例では、他の症例と同じステップ (ニーズや状況の評価、治療の計画、手配、調整) が使用されますが、より安価な治療の選択肢を見つけようと、追加の精査が実施されます。多くの場合、このステップは患者の同意なしに行われます。しかし、患者が従う意思がない場合、一般的にペナルティはありません。
保険会社は、通常契約している治療よりも費用が少ない場合、通常はカバーしない治療オプションをカバーすることを選択できます。
コストの高いケース管理は、高額医療費を要するケース管理、大規模なケース管理、医療ケース管理、個人の福利厚生管理とも呼ばれます。
医薬に向けた利用管理
薬を処方し、その効果を追跡することに特有の利用管理にはいくつかの側面があります。たとえば、多くの薬物は、処方前に事前の承認を必要とします。この承認ステップを使用すると、保険会社は、利用可能な低コストまたはジェネリックのオプションがあるかどうかを確認でき、中毒や乱用の可能性を減らすことができます。また、数量制限は無駄を防ぎ、乱用や中毒の可能性を減らします。患者が例外や薬を求めることもできますが、保険に入る前に保険者の承認を得る必要があります。保険会社は、患者が治療計画を遵守していることを再処方の頻度で追跡することもできます。
利用管理と活用レビュー
この 2 つの用語は、同義語として使用されることもあります。活用レビュー (UR) とは、治療終了後に患者の記録の正確性と治療の完了を確認するプロセスです。個別のアクティビティである UR は、UM の一部 (特にレトロスペクティブ レビューの間) とすることができ、UM プロセスの変更を促す場合があります。
利用管理とケース管理
専門家が必ずしもケース管理の定義に同意するとは限りませんが、Case Management Body of Knowledge (ケースマネジメント知識体系) によると、それは「個人の健康のニーズを満たすために必要な選択肢やサービスを審査、計画、実施、調整、監視、評価する、専門的で共同作業的なプロセス」です。
利用管理に対する URAC の基準
URAC (もともとは Utilization Review Accreditation Commission の略でしたが、現在は正式な意味を持っていません) は、多くの医療分野で認定プログラムを運営する非営利団体です (教育プログラムも提供しています)。その認定の分野の 1 つは、利用管理です。
URAC は UM プログラムと協力し、改善して URAC の基準を満たし、認定を受けて維持することを支援しています。URACの基準の大まかなリストは、Web サイトからダウンロードできます。これらの基準の重要な部分には、UM に関わる組織の推奨構造、重要な役割に必要な資格、情報の管理方法、規制に準拠する方法などがあります。
利用管理に対する NCQA の基準
NCQA (全米品質保証委員会) は、利用管理を含む、医療関連の認定および認定プログラムを運営する非営利団体です。彼らのUMオファリングには、州の要件に合ったプログラムを構築するためのフレームワークが含まれています。
メリットと認定プロセスについては、Web サイトで確認できます。
利用管理計画のテンプレート
UM は複雑で相互に絡み合った一連のプロセスと手順であるため、シンプルなテンプレートは役に立たないでしょう。しかし、メディケアとメディケイドの加入状況 ( Tenet Healthcare) の Web サイトには、UM プログラムの構築に必要な作業量を把握できる広範なテンプレートが含まれています。
利用管理に関わる人と団体
看護師、医師、病院 (小さな町の診療所からメイヨー・クリニックのような有名な施設まで) に加えて、そのスタッフ (プログラムマネージャー、医療ディレクター、紹介コーディネーターなど)、民間保険会社 (たとえば、Aetna や Alstate) には、UM に重要な存在が数多く存在します。
- メディケア: 政府が運営する 65 歳以上の人のための保険プログラム。
- メディケイド: 政府が運営する低所得者のための保険プログラム。
- 優先医療給付機構 (PPO): 管理型医療の一例。医療提供者と割引料金で契約している保険会社です。Blue Cross/Blue Shield は、PPO の最もよく知られている例です。
- 健康維持機構 (HMO): 保険と医療の両方を提供したり、提携している医療機関と密接に連携したりする別のタイプの管理型医療。Kaiser Permanente は有名な HMO の例です。HMO は統合型医療提供システムと呼ばれることもあり、1980 年代に UM の成長を牽引しました。HMO は一般的に、PPOよりも品質が高く、コストが低いです。
- URAC: 利用管理プログラムを認定し、教育も行う組織。
- 全米保険監督官協会 (NAIC): UM の実施方法を含め、保険業界の基準を設定し、規制を定義する団体。
- 米国病院協会 (AHA): UM 促進要因の 1 つであり、メンバーの国民医療データの情報センターとして機能する専門協会。
- アイオワ病院協会 (IHA): AHA の地域バージョン。
- 米国理学療法協会 (APTA): メンバーに UM に関する情報とガイダンスを提供する団体。
- 全米医学アカデミー (NAM): 旧名 IOM (医学研究所) として知られる NAM は、全米科学アカデミーに所属。この組織は、健康と健康ポリシーに関する情報とアドバイスを提供します。「第三者による利用管理委員会」と呼ばれる諮問委員会を運営し、UM の効果の向上に役立ちました。
- 回収監査請負業者: メディケアとメディケイドの請求をレビューし、誤請求、不適切な払い戻し、サービスの誤った規約、対象外のサービス、重複したサービスを見つけて修正する業者。特定された不適切な支払いに基づいて、部分的に払い戻されます。
- メディケアおよびメディケイドサービスセンター (CMS): これらのプログラムに加え、CHIP (小児医療保険プログラム)、連邦医療保険市場、HIPAA (医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律) プログラムの管理に関与する連邦政府機関。CMS は、医療の質とコストに関するデータを一般に提供します。
- ピアレビュー組織 (PRO): 1982 年の税負担公平性・財政責任法によって義務付けられた、サービスの品質とコストを検討し、品質とコストに関するメディケアの要件を満たしていることを確認する地域の医師のグループ。
- 開業医協会 (IPA): HMO や PPO などの管理型医療組織にサービスを提供するために、医療提供組織と契約する開業医の協会。
- 管理型医療リソース: 管理型医療組織と連携する、看護師が運営する組織。
- Envolve Healthcare: 保険会社や医療提供者にサービスを提供し、UM プログラムの管理を支援する民間企業。
- UM レビュアー: ケースの決定が論争されたり、異議を申し立てられたりしたときに発生する対立を解決する。
- 利用管理看護師: 保険会社や病院で働き、患者が受ける治療の種類の決定に関わる看護師。
- 臨床文書改善 (CDI) スペシャリスト: 保険会社と連絡を取るために使用された文書を調べ、警告や強化の機会を探す。
- 医師アドバイザー: 提案された治療が承認されない可能性のあるケースをレビューし、承認の可能性を高めるための勧告を行う。医師アドバイザーは、UM プログラム全体の実行を任されることもあります。
- 独立レビュー組織 (IRO): 拒否された申し立てを検証し、拒否を支持または覆す役目を負う組織。
利用管理の将来の考慮事項
いくつかの点で、UMはすでに将来を見据えています。振り返りレビューのプロセスでは、新しい治療法や実験的治療法の効果を検証します。確立された治療法よりも効果的または安価であることが判明した場合、それらの治療法が優先されます。利用管理に影響を与える可能性のある傾向には、次のようなものがあります。
- コストが上昇し続ける中、UM は他の目標よりもコストの抑制と治療価値の評価に重点を置く場合があります。この行為は、患者や医師に悪影響を与える可能性があります。
- 医療デバイスや医薬品だけでなく電子カルテも含めたテクノロジーの進歩によって、データのレビュー方法だけでなくレビュー対象の決定に関しても、UM プロセスを継続的に適応させる必要があります。
- 高齢化に合わせた医療サービスの提供方法が、UM の変化を促進する可能性があります。
- 病院/診療所と保険会社の両方で組織関係や運営方法が変化すると、UM の手順が強制的に変更される可能性があります。
- AIやビッグデータによって、多くの場面で人力の必要性が排除される可能性があります。
Smartsheet による利用管理作業の改善
利用管理の重要な部分は、データを収集し、それをレビューして、今後の患者のプロセスと治療を改善することです。そのため、治療のすべての段階で、中央のリポジトリとして機能し、レビュープロセスを追跡できるツールが不可欠です。
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